Милан Латас: Немојте да бидете фокусирани само на дијагнозата, таа е само еден проблем кај вашите пациенти. Коморбидитетот е повеќе правило отколку исклучок.

Анте Силиќ: Здраво и добре дојдовте на уште еден Krka Talks. Јас се викам Анте Силиќ. Јас сум психијатар од Универзитетската болница во Загреб „Сестре Милосрднице“. Горд сум да го најавам и да разговарам со професорот Милан Латас, драг мој колега и пријател, кој го познавам со години, на кој му се восхитувам поради неговите пишувачки вештини, неговите уредувачки вештини, неговите издавачки вештини. Денес, ќе зборуваме првенствено за депресија, за анксиозност, за коморбидитети. Мислам дека тоа е прилично важна тема затоа што некако практикуваме преку системи за класификација да размислуваме во смисла на една дијагноза по пациент. Па што би рекле за овие коморбидитети, анксиозност и депресија?

Милан Латас: Најпрво, драг професоре, драг Анте, Ви благодарам за зборовите што ги кажавте за мене. Коморбидитетот може да биде огромен проблем во психијатриската пракса бидејќи е многу честа појава да се фокусираме само на едно нарушување или еден проблем, за кој пациентот може да ни каже што му пречи најмногу. Но, проблемот е што кај некои пациенти немате само една болест или само едно нарушување. Тие обично имаат повеќе од едно нарушување. Тоа може да биде проблем во дијагностички поглед, но и во терапевтски поглед. Ако не го прашаме пациентот за присуството на некои други проблеми или дијагностички проблеми, не можеме да му дадеме добра терапија и тој нема да оздрави, да се подобри, или да биде како што бил порано.

Анте Силиќ: Токму така. Тоа е прашањето за повеќето психијатри или веројатно за другите гранки на медицината. Но, ние не сме само психијатри. Во основа, DSM системот или ICD системот само во еден момент, колку што знам, го вклучи аксијалниот систем, што ни овозможи да внесеме кодови и вклучиме коморбидитети на пологичен начин. Сега, сè уште се одлучуваме за еден и се разбира, никој не ни забранува да пишуваме повеќе. Но, сепак, колку често би рекле дека анксиозноста коегзистира и е коморбидна со депресија и обратно? И кој би бил најдобриот терапевтски пристап на лице кое страда и од депресија и од анксиозност?

Милан Латас: Минатите студии покажаа дека коморбидитетите се повеќе правило отколку исклучок, дека повеќето пациенти со депресија или анксиозни нарушувања, исто така имаaт две или повеќе психијатриски нарушувања, но имаат и коморбидитети со соматски нарушувања или болести. Ја направивме епидемиолошката студија COSMOS. Тоа беше меѓународна епидемиолошка студија која опфати пациенти од Хрватска, Босна и Херцеговина, Македонија и Србија. Повеќе од 2.000 пациенти беа вклучени во студијата и ја истражувавме нивната дијагноза. Ги прашавме за коморбидни состојби, состојби што се присутни речиси во исто време како идентификуваното примарно нарушување. Тогаш проблемот е што повеќе од половина од пациентите со депресија имаат и некоја друга дијагноза, најмногу анксиозни нарушувања, особено генерализирано анксиозно растројство. Но, тие исто така имаат некои соматски проблеми, како циркулаторни заболувања, како ендокрини заболувања и истата ситуација беше и во примерокот на пациенти со анксиозно растројство, повеќето од нив имаат и депресија, околу половина од нив имале депресија, што може да биде проблем ако, кај анксиозно растројство, му треба долго време на пациентот да се лекува, да се подобри и депресијата дојде како резултат на анксиозно растројство. Исто така, пациентите со анксиозно растројство, најчесто со генерализирано анксиозно растројство или панично растројство, имаат некои други соматски заболувања како истовремени нарушувања со психијатриски проблеми.

Анте Силиќ: COSMOS е всушност првата студија, барем колку што јас сум свесен, што се поврзува со скандинавски регистар на студии, што всушност ни покажа отрезнувачки резултати за што значат коморбидитетите, во смисла на пократок очекуван животен век за нашите пациенти, првенствено, првите објавени резултати од скандинавските регистри беа тие што покажаа зголемена смртност кај пациенти со шизофренија. Значи, ова веројатно, барем јас мислам дека е така инспирацијата за COSMOS што сте го направиле преку мулти-регионална студија. Дали имате необјавени податоци за третманот или како терапевтскиот пристап во COSMOS излезе во резултатите?

Милан Латас: Напишавме артикл за рецензија. Тоа е всушност во процес на ревизија. Тие податоци покажуваат, како што очекувавме, дека антидепресивите беа првата линија кај пациентите кои се лекувале од депресија, а исто така и пациенти кои биле третирани за анксиозни нарушувања. Тие исто така добиваат некои анксиолитици, бензодиазепини, некои од нив добиваат антипсихотици. Но, ние зборуваме за антидепресиви. SSRI се третман од прва линија и тие се најчесто користени. Кога зборуваме за SSRIs, есциталопрам беше главен лек кој се користи кај пациенти со депресија, но и кај пациентите со анксиозно растројство. Втората линија беше сертралин. Разликата кај пациентите со депресија не беа толку огромни, 29% есциталопрам наспроти 27% сертралин. Но, кај анксиозното растројство, разликата беше многу поголема. Се користеше есциталопрам кај една третина од пациентите и други антидепресиви беа користени кај многу помал број пациенти.

Анте Силиќ: Тоа е и зашто Ви го дадов воведот што Ви го дадов. Затоа што вашите податоци всушност корелираат со мојата пракса, со мојата секојдневна клиничка пракса. Затоа што често се пронаоѓаме себеси при читање труд што го сугерира ова и тоа и тогаш не се поврзуваш со тоа во клиничката пракса, на кое било ниво. Но, овој всушност го прави.

Милан Латас: Да, тоа беше епидемиолошка студија во четири земји и 2.000 пациенти. Истражувањето го направивме на терен. И психијатри и невропсихијатри, навистина функционираше со тие пациенти и тоа беа резултатите од студијата.

Анте Силиќ: Можеби,од вашата клиничка пракса, за пациент кој има коморбидитет на депресија и анксиозно растројство, која би била најпрепишана доза на есциталопрам? Дали би било 10, или 5, или 20 мг?

Милан Латас: Тоа зависи од пациентот и неговата клиничка слика. Ако е подепресивен или повеќе вознемирен, Дозата треба да биде 15 или 20 mg, недалеку од 20 mg. За сертралин, тоа е 100, можеби 200 mg на ден. Некои пациенти мора да примаат бензодиазепини, се разбира во првите денови или недели третман, за да се подобри. После тоа ги прекинуваме.

Анте Силиќ: Какво беше вашето искуство, во рамките на студијата или надвор од неа во клиничката пракса, со прегабалин за анксиозни нарушувања во коморбидитет со мајорна депресија?

Милан Латас: Прегабалинот не е индициран за пациенти со тешка депресија. Би можело да ги олесни симптомите на анксиозност кај пациенти со депресија, но тоа не е прва линија за пациенти со депресија. Ние исто така можеме да му дадеме на пациент со генерализирано анксиозно растројство, прегабалинот е прва линија на третман во дози од околу 150 mg како почетни, до 300 или 450 mg дневно за тие пациенти, два пати на ден, рано наутро и навечер.

Анте Силиќ: За да профитираме повеќе од вашето минато клиничко и издавачко искуство…колку долго чекате пред да ја зголемите дозата, пред да го смените лекот или молекулата? На пример, започнувате со 10 mg на есциталопрам?

Милан Латас: Обично започнувам со 5 mg. Ако зборуваме за есциталопрам, обично започнувам со 5 mg за шест дена, после тоа го зголемувам кај секој пациент до 10 mg. Го гледам пациентот околу 10 дена по првичниот третман и само посматрам дали има несакани ефекти. Најпрво, дали има несакани ефекти од терапијата? И потоа по две, три, можеби четири недели, ја проверувам клиничката слика за подобрување. Ако покаже подобрување, не ја менувам дозата. Ако покаже мало подобрување, ја зголемувам дозата на 15 mg или често зголемувам од 10 на 20 mg. Но, ако тој не покаже никакво подобрување, се префрлам на друг лек.

Анте Силиќ: Ако треба да завршиш и направиш неколку заклучоци за денешниот говор, што би биле тие? Кои би биле главните точки?

Милан Латас: Главните точки од моја клиничка гледна точка и врз основа на резултатите на студијата COSMOS се дека коморбидитети или истовремена појава на нарушувања може да биде огромен проблем, пред се, за пациентите, а после тоа за нас, за психијатрите или невропсихијатрите. Затоа што ако не ја гледаме пошироката слика, ако само се фокусираме на едно нарушување, не можеме да добиеме соодветна дијагноза, а после тоа ние не би имале соодветен третман за тој пациент.

Анте Силиќ: И студијата на COSMOS го потврдува ова.

Милан Латас: Вистина е, резултатите се во согласност со клиничката пракса.

Анте Силиќ: Како што веќе утврдивме. Одлично. Ви благодарам многу. И сега, би сакал да ви поставам уште едно прашање, ако не ви смета. Како одржувате рамнотежа и ги надминувате сите пречки со кои се соочувате во вашиот професионален и личен живот? Оваа професија понекогаш знае да биде многу стресна.

Милан Латас: Вистина е.

Анте Силиќ: Како си помагате? Што правите? Која е вашата тајна?

Милан Латас: Имам две тајни. Тренирам многу. Тренирам за триатлон – пливам, трчам и возам велосипед. А другата поента е тоа што сакам да ги земам моите пријатели надвор од психијатрија и ги охрабрувам секој ден да прават состанок, да одат на прошетка или можеби да направат некој тренинг, или одат на пијачка, кафе или нешто слично.

Анте Силиќ: Ви благодарам многу многу добар совет, барем два од нив. Ви благодариме за ова интервју, за споделување на вашето знаење. И благодарам за следење на оваа епизода од разговорите на Крка и се надевам дека ќе се видиме за следниот. Крка, затоа што заедно со вас се грижиме за здравјето, знаењето и мотивацијата.

Пјотр Вирцбињски: Депресијата има многу лица. Можете ли да замислите дека соматската болка, недостатокот на енергија и лесниот замор може да бидат главните симптоми на депресија?

Анте Силиќ: Добредојдовте на Krka Talks подкаст. Имам чест да го претставам овде, денес, мојот драг колега Пјотр Вирцбински. Јас се викам Анте Силиќ. Јас сум психијатар од Загреб. Јас работам на универзитетската болница Сестре Милосрднице и денес јас и мојот колега ќе зборуваме за депресија. Тоа е огромна тема. Каде да почнеме?

Пјотр Вирцбињски: Имаме различен живот сега отколку пред дваесет години, пред четириесет години, луѓето живеат на поинаков начин, имаме прекумерна стимулација од многу фактори и луѓето се обидуваат да променат нешто. Првиот чекор до депресија е диета и недостаток на сон. И…следниот чекор е лошо расположение, недостаток на енергија. Имаме многу пациенти со анергија и „исклучена батерија“.

Анте Силиќ: Една од работите што ги слушаме деновиве, мислам на Светската здравствена организацијата, го кажа тоа на нас, на сите нас, депресијата оди напред во бројки. И тоа всушност е така. Од петтото место отиде на второ место, сега е на прво место. И тогаш можеме да слушнеме некои критики за тоа што го правиме инфлацијата, дека ги модифицираме дијагностичките критериуми во ерата на транзиција од DSM-4 до DSM-5 или ICD-11 и така натаму и така натаму. Значи во основа, дали навистина има повеќе депресија овие денови или е нешто вештачко? Какво е вашето мислење за тоа?

Пјотр Вирцбињски: Мое мислење е едноставно. Јас имам многу пациенти во мојата пракса, а луѓето страдаат од депресија поради биологијата, поради начинот на живот, поради стресот. Треба да ја промениме гледната точка за депресија. Бидејќи многу депресии сега се коморбидитет со анксиозност, а имаме многу фактори кои се важни во таа етиологија, како хиперкортизолемија, стресни животни настани и многумина од нас не спијат добро, а немаме физичка активност. Значи ова е проблем за целото наше тело и мозокот, а  хиперкортизолемија е главниот етиолошки фактор за депресија. Имаме имунолошки промени во нашиот мозок. Траат многу месеци. Имам пациенти кои биле депресивни многу години или многу месеци. Тие не знаат: „Што ми се случи?“, „Почнав да бидам тажен“, „Јас имам проблеми со спиењето“, „Имам анхедонија, апатија, анергија, Чувствувам болка’. Треба да зборуваме за тоа. Ако имаме хиперкортизолемија, имаме покачено ниво на интерлеукини. Интерлеукините се воспалителни цитокини. Така го намалуваме нивото на норадреналин и серотонин во мозокот и затоа чувствуваме поголема болка отколку пред депресијата. Значи имаме многу пациенти кои одат од еден на друг лекар, од кардиолог до гастролог, од гастролог до невролог. И тие се обидуваат да дијагностицираат, се обидуваат да откријат што ми се случило и ако дојдат кај психијатар, ги препишуваме лековите и тие се подобруваат.

Анте Силиќ: По ерата на трициклични или тетрациклични лекови, кои беа кардиотоксични и сè, дојде ерата на SSRI, која беше совршена ера бидејќи ги намаливме несаканите ефекти, но не ја подобривме ефикасноста. И тогаш конечно, имаме ново двојни мултимодални и дополнителни лекови за лекување на депресија. Што според тебе, првенствено како клиничар, како лекар, ќе биде првата линија? Каде го гледате типичниот пациент од новата доба со терапија од прва линија?

Пјотр Вирцбињски: Многу добро прашање, затоа што треба да се фокусираме на пациентите и треба да ја анализираме симптоматологијата, бидејќи знаеме дека ако имате помали нивоа на серотонин во мозокот, се чувствувате повеќе вознемирени, ти си импулсивен, страдате од самоубиствени мисли, сексуална дисфункција и многу брзо се нервирате.Но, ако имате пониски нивоа на норадреналин во вашиот мозок, страдате од недостаток на енергија, замор, когнитивна дисфункција и чувствувате повеќе болка. Ако имате високо ниво на норадреналин, вашиот праг на болка е висок. Така, според мене, во денешно време имаме повеќе пациенти со замор, анергија, апатија, пациенти кои немаат батерија, како што реков. Значи, ова е проблемот, бидејќи повеќето од нас, повеќето психијатри, размислуваме за анксиозноста како прва линија, анксиозноста како расположение.

Анте Силиќ: Точно така, точно така. Тоа е проблемот.

Пјотр Вирцбињски: Така, третман од прва линија, долги години, бил есциталопрам или сертралин или други. Види го ова: ги препишавте овие лекови, а по четири месеци луѓето се враќаат кај тебе и ти викаат: „Боже мој, докторе, многу е добро, но, знаете, немам енергија, имам потешкотии со концентрирање, моето планирање не е добро. Што ми се случи? Наутро се чувствувам подобро’. Значи ова е доказот дека треба да размислуваме за SNRI. Треба да размислуваме за антидепресивни лекови кои зголемуваат два невромедијатори и серотонин и норадреналин. А зошто? Бидејќи овие пациенти треба да се третираат со SNRI, бидејќи неговата симптоматологија е за SNRI. Имаме два SNRI на располагање, венлафаксин и дулоксетин и која е главната разлика помеѓу двата лека? Дулоксетин е посилен и многу полесен да се препише на пациентите бидејќи, обично, ефикасна доза е 60 mg. Ако размислувате за венлафаксин, би требало да се препише 375 mg на пациентите. Ова е еквивалентна доза на 60 mg дулоксетин. Ризикот од хипертензија и несакани ефекти може да се јават почесто отколку со дулоксетин. Бидејќи дулоксетин, ако вие препишете 60 mg, на пример, го зголемувате серотонинот бидејќи дулоксетинот е силен серотонински инхибитор на повторно преземање и силен норадреналински инхибитор на повторно преземање. Па, вие го зголемувате серотонинот и норадреналинот и постигнувате подобрување на анксиозноста недостаток на енергија, лошото расположение и апатијата. Значи ова е важно за како да избереме лекови: анализирајте ја симптоматологијата бидејќи, врз основа на хипотезата за моноамин, знаеме дека дисбалансот на серотонин, норадреналин и допамин е одговорен за главната симптоматологија. Многу од нашите пациенти страдаат од лошо расположение, когнитивна дисфункција и страдаат од анксиозност и недостаток на енергија.

Анте Силиќ: Точно! Мислам дека, повторно, една работа што би сакал да истакнам е, кажи ми дали се согласуваш или не, дека не треба да паднеме во стапицата на изговарање дека, исклучиво, било која класа на антидепресиви или лекови кои покажуваат антидепресивна активност, дали се антипсихотици, стабилизатори на расположение или кој било друг, се единствена и ексклузивна прва линија. Значи, во основа, доаѓаме во ера каде било кој антидепресив треба да се смета за прва линија.

Пјотр Вирцбињски: Се согласувам со тебе. Ако ја споредите ефикасноста во мета-анализитеили рандомизирани контролирани студии, ефикасноста на две класи е слична, но, ако ја споредите вистинската ефикасност врз основа на мета-анализи, имаш SNRI како поефикасни лекови од SSRI. Зошто? Бидејќи повеќето пациенти имаат двојна симптоматологија, не е чиста серотонинергична симптоматологија. Имаме повеќе пациенти со норадренергични и серотонинергична симптоматологија. Така и за мене, ако ме прашате мене кој е третман од прва линија, секој лек е еднаков, но, подобар одговор доаѓа од SNRI бидејќи два невромедијатори се посилни од еден невромедијатор. И клиничката пракса го покажува тоа.

Анте Силиќ: Точно. Не можев да се согласам повеќе, затоа што можеби недоволно третираме ако гледаме само на една класа и една молекула како прва линија и губиме време. Дефинитивно, упатствата треба да бидат таму, но, не како нешто за што не можеме да бидеме креативни.

Пјотр Вирцбињски: За мене најважните работи се придржувањето и односот со пациентите. Значи, ако препишам SSRI или ако изберам SNRI, времето од почетокот на третманот до почетокот на дејството на лекот е многу подобро кај SNRI.

Анте Силиќ: Тоа треба да ја врати комплајансата и придржувањето кон терапијата, доколку се покажат…доколку подобрувањата се појават побрзо отколку подоцна. Точно. Ако требаше да сумирате или да дадете заклучок на овој говор што штотуку го одржа во неколку реченици, кои би биле најважните точки?

Пјотр Вирцбињски: Клучните факти за нашата практика се: треба да го опишеме пациентот и треба да ги избереме лековите врз основа на симптоматологијата. Значи треба да ги дефинираме пациентите и да ги опишеме симптомите. Ви требаат повеќе серотонергични лекови или повеќе норадренергични лекови, или ви требаат и двете. Следниот чекор е соодветни дози. Треба да запомниме дека нашите лекови, современите лекови се сосема безбедни, но, треба да препишеме адекватни дози бидејќи премалата доза не е ефикасна. Обично, лекарите имаат тенденција да препишат помали дози. За мене, адекватни дози се 60 mg на дулоксетин или повисоко. Третата поента е дека треба да се фокусираме на пациентот и придржувањето, користете соодветни дози и објаснете им на пациентите дека во некои случаи треба да ги почекате лековите.

Анте Силиќ: Совршено. Не можев да се согласам повеќе, повторно. Морам да го кажам тоа, што ми паѓа на памет е тоа што го избравме прилично напорна работа, и двајцата. Затоа, ти благодарам, Пјотр, за ова прекрасно и прониклив разговор.

Пјотр Вирцбињски: Ти благодарам. Ти благодарам за убавиот разговор. Ми беше задоволство.

Анте Силиќ: Ви благодариме што го следевте овој Крка разговор и не заборавајте да останете во тек за следниот.