Лекови за хумана употреба

Податоци за пациентот

Податоци за лицето што пријавува несакано дејство

Дали се консултиравте со лекар, фармацевт или друг здравствен работник за несаканото дејство, односно дали пациентот се консултира со нив?

да

не

Во чие име го пријавувате несаканото дејство?

Во свое име.

Во име на друго лице.

Информации за лицето кај кое се појавило несакано дејство

Пол

Машки

Женски

СЛЕДЕН ЧЕКОР

Medicinal product

Податоци за лекот што предизвикал несакано дејство

Оваа слика покажува каде можете да го пронајдете серискиот број:

Не можам да го најдам серискиот број.

Дали пациентот престана да го зема лекот?

Да

Не

Дали пациентот земал некој друг лек пред да се појави несаканото дејство?

Да

Не

НАЗАД СЛЕДНО

Опис на несаканото дејство

Опис на несаканото дејство и релевантни информации

Доколку сакате, можете да прикачите слика или датотека со опис на несаканото дејство.

Избришете фајлот

Дали пациентот прими лекови за лекување на несаканото дејство?

Да

Не

Дополнителни и правни информации

Можеме ли да Ве контактираме ако ни требаат дополнителни информации?

Да

Не

Ве известуваме дека заедно со пријавените несакани дејства, исто така ги испраќате вашите лични податоци до компанијата Крка, д.д., Ново Место, Словенија. Крка е должна да ги обработува и чува таквите податоци во согласност со законските прописи за лекови. Вашите податоци ќе се користат само за следење, анализа и известување за безбедноста на лековите. Овде може да најдете повеќе информации за заштита на личните податоци. овде.

НАЗАД

Krka around the world