Пријавување на несакани дејства од лекови

Име
Презиме
E-адреса*
Стручна квалификација*
Пријавување на несакани дејства
Возраст и пол на лицето кај кој се појавило несаканото дејство*
Маж
Жена
Опис на несаканото дејство и датум кога тоа се појавило*
Наведете ги лековите за кои што се сомневате дека го предизвикале несаканото дејство* (име на лекот, фармацевтска форма и јачина, дозирање, начин на земање, датум на започнување на лекувањето)
Дали за несаканото дејство се посоветувавте со лекар или со фармацевт? Дали престанавте со земање на лекот? Дали несаканото дејство исчезна и кога?*
Заболување, односно состојба заради која што го земате или сте го земале лекот*
Лекови (вклучувајќи и хербални лекови, витамини, таблети за контрацепција и др.), кои што сте ги земале во неделата пред да се појави несаканото дејство.*
Можни алергии или хронични заболувања, кои што ги имате*
Ако сте жена, дали сте бремени или доите?
Евентуални прашања?
Се согласувам примачот да ги употреби испратените податоци за следење, анализа и известување на сигурноста на производот.

Пријавување на несакани дејства од лекови

Крка Фарма, ДООЕЛ Скопје