Пријавување на несакани дејства од ветеринарни препарати

Име
Презиме
E-адреса*
Стручна квалификација*
Име и презиме и адреса на докторот по ветеринарна медицина
Пријавување на несакани дејства
Број на животни кои што го примиле лекот
Број на животни кои што развиле реакција
Вид/раса, пол, старост и тежина на животното*
Опис на несаканите дејства, датум кога се појавиле и траење на реакцијата*
Ветеринарно медицински препарати за кои што се сомневате дека го предизвикале несаканото дејство* (име на лекот, фармацевтска форма и јачина, големина на дозата, начин на давање, датум и траење на давањето)
Причина за користење на лекот, за кој што се сомневате дека предизвикал несакано дејство
Лице кое го дало лекот на животното
Дали животното некогаш веќе го користело тој лек?
Да
Не
Дали веќе имало реакција од тој лек?
Да
Не
Ако да, каква?
Дали животното истовремено примало уште некој друг лек? (име на лекот, датум на примањето, дозирање)
Дали животното требало да се лекува заради несаканото дејство и дали реакцијата на животното поминала?
Евентуални прашања?
Се согласувам примачот да ги употреби испратените податоци за следење, анализа и известување на сигурноста на производот.

Пријавување на несакани дејства од ветеринарни препарати

Крка Фарма, ДООЕЛ Скопје